“SOAP Note”, “Dx”, “Tx”, “R/O”등 병동이나 외래에서 진료 기록을 보다 보면 간호사나 의료인만 아는 듯한 약어들이 줄줄이 등장하죠. 하지만 이 용어들은 단순한 메모가 아니라, 환자의 상태, 계획, 진단 등을 함축한 중요한 의료 커뮤니케이션 언어예요. 이번 글에서는 실제 임상 현장에서 간호사들이 자주 마주하는 진료기록 약어들을 한 번에 정리해드릴게요. 초보 간호사, 간호학과 학생, 병원 실습생 모두에게 도움되는 꿀팁 가이드, 지금 시작합니다!
SOAP Note 구성 요소 알아보기
SOAP Note는 간호사, 의사 등 의료진이 환자의 상태를 문서화할 때 사용하는 기본 포맷이에요. 주관적 자료(Subjective), 객관적 자료(Objective), 평가(Assessment), 계획(Plan)의 네 가지 요소로 구성되어 있죠.
예를 들어 환자가 "어지러워요"라고 말하면 이는 Subjective 정보고, 혈압 측정이 90/60mmHg라면 그것은 Objective 자료예요. 그 다음 저혈압으로 평가(Assessment)하고, 수액 처방 등의 Plan을 세우는 순서랍니다.
초보 간호사나 실습생이라면 이 틀을 활용해 기록을 체계적으로 정리하는 연습이 중요해요. 나중에 업무량이 많아져도 빠르고 정확하게 기록할 수 있는 기반이 되니까요!
진단, 처치 관련 약어 정리 (Dx, Tx, Rx)
간단해 보이지만 이 약어들은 환자 상태를 한눈에 파악하게 해주는 핵심 키워드예요. 기록은 간결하지만, 그 안에는 많은 정보가 담겨 있어요.
자주 쓰이는 증상 및 상태 표현 약어
- N/V: Nausea/Vomiting (메스꺼움/구토)
- c/o: Complains of (~을 호소함)
- WNL: Within Normal Limits (정상범위 내)
- SOB: Shortness of Breath (호흡곤란)
- R/O: Rule Out (감별/의심배제)
이러한 약어들은 SOAP Note 작성 시 매우 자주 쓰이므로 반드시 익혀두어야 하며, 임상에서도 실시간으로 사용됩니다. 의료진 사이의 빠르고 효율적인 소통을 위한 필수 지식이에요.
간호기록에 쓰이는 기본 용어
간호사는 의사의 지시를 따르면서도 독립적인 판단을 바탕으로 환자를 돌봐야 하기에 기록의 정확성이 굉장히 중요합니다. 특히 사용되는 용어는 간결하면서도 의료적 의미를 명확히 전달해야 해요.
- ADL: Activities of Daily Living (일상생활활동)
- QID: 하루 네 번(four times daily)
- PRN: 필요시 (pro re nata)
- PO: 경구복용 (per os)
- F/U: 추후관리, 경과관찰 (follow-up)
진료와 간호는 단절되지 않은 흐름이므로 간호 기록에서도 동일한 약어 체계를 유지하는 것이 중요합니다. 기록은 곧 환자의 상태 변화의 증거이기도 하니까요.
실습생이 꼭 알아야 할 임상용어
실습생은 용어를 눈으로 외우기보다는 실제 상황에 맞춰 쓰는 훈련이 중요해요. 수첩에 메모하며 익히는 것도 좋은 방법입니다.
기록을 잘 남기기 위한 꿀팁
- 의학 용어는 축약하되 의미는 명확하게
- 숫자 단위, 시간 단위는 빠짐없이 표기
- 기록은 실시간 작성이 원칙, 기억에 의존 금지
- 문맥상 주어 생략 금지 – 누가, 무엇을 했는지 분명히
- 약어 사용 시 병원에서 인정된 약어인지 확인
기록은 환자의 생명과 직결될 수 있다는 점을 잊지 마세요. 명확하고 간결하게, 책임감 있게 남기는 것이 간호사의 전문성을 드러내는 핵심입니다.
Q&A
마치며
병원에서 자주 접하는 진료 기록 용어들, 처음에는 낯설지만 알고 보면 정말 체계적이고 간단한 규칙들이 숨어 있어요. 이번 정리만으로도 진료기록지를 해석하거나 간호기록을 작성할 때 훨씬 자신감이 생기셨을 거예요. 특히 간호사로서 ‘기록’은 소통의 수단이자 법적 보호의 근거이기도 하죠. 그러니 단순히 외우는 것보다는 맥락 속에서 익히고, 실제 현장에서 자주 사용해보는 것이 중요하답니다.
앞으로도 실무에서 바로 써먹을 수 있는 간호 지식과 용어, 알기 쉬운 방식으로 계속 풀어드릴게요. 늘 현장을 응원합니다!